会員番号
必須お名前
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必須連絡先 電話番号
※ チケットが互助会に届き次第連絡いたしますので、日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。
必須受取場所
必須イベント名
必須公演日
必須公演時間
必須券種と枚数
※ ご希望の券種と枚数・その1 は、必須です。
※ チケットの種類が一種類のみの場合、その2・その3については空欄で結構です。
※ 券種が3パターン以上になる場合は、備考欄にご記入ください。

ご希望の券種と枚数・その1(必須)

ご希望の券種と枚数・その2

ご希望の券種と枚数・その3
備考欄
※ 事務局へのご連絡事項等、ございましたらご記入ください。
必須送信確認